ANKIETA UCZESTNIKA AKCJI

Mężczyzno, zbadaj się!

AKCJA PROFILAKTYKI ZDROWIA “Mężczyzno, zbadaj się!” — 7 listopada 2026 r.

Badanie naukowe dotyczące profilaktyki i promocji zdrowia. Można pominąć pytania, na które nie chce Pan odpowiadać. W pytaniach wielokrotnego wyboru można zaznaczyć kilka odpowiedzi.

1. Ile razy uczestniczył pan w akcji profilaktyki zdrowia tzw. “Białej sobocie”?

Uczestniczę po raz pierwszy Byłem w zeszłym roku Uczestniczę corocznie, przynajmniej 3 razy

2. Skąd uzyskał Pan informację na temat akcji “Mężczyzno, zbadaj się!”?

Jeśli zaznaczono „Inne”, proszę doprecyzować

3. Proszę wskazać przyczyny, które sprawiły, że wziął Pan udział w akcji?

Bezpłatność badania Interesuje się swoim zdrowiem Mam niepokojące objawy, które mogą świadczyć o chorobie Zalecił mi to lekarz/pielęgniarka Namówiła mnie rodzina/znajomi, sąsiedzi Termin mi odpowiada Nie muszę umawiać się i czekać na termin wskazany przez NFZ Inne, jakie?

Jeśli zaznaczono „Inne”, proszę doprecyzować

4. Jeśli nie byłoby akcji “Mężczyzno, zbadaj się”, czy wykonałby pan badanie?

Tak, zdecydowanie Raczej tak Raczej nie Zdecydowanie nie Nie wiem

5. Czy chciał pan wykonać wcześniej badanie tego typu, ale zrezygnował pan z niego

Nie Tak

W przypadku odpowiedzi “TAK” proszę zaznaczyć pasujące odpowiedzi:

Brak czasu Koszt Czas oczekiwania Trudności z umówieniem się na wizytę Strach przed wynikiem wskazującym na chorobę Odległość placówki od miejsca zamieszkania Inne, jakie?

Jeśli zaznaczono „Inne”, proszę doprecyzować

6. Jak zdobywa pan wiedzę o zdrowiu i profilaktyce chorób?

Od lekarza, pielęgniarki Od farmaceuty Z Internetu Z mediów społecznościowych Z prasy codziennej, radia, telewizji Z podcastów Od rodziny/sąsiadów/znajomych Z ulotek i akcji profilaktycznych Z innych źródeł, jakich?

Jeśli zaznaczono „Inne”, proszę doprecyzować

7. W jakim stopniu zgadza się pan z poniższymi twierdzeniami

1- Zdecydowanie się nie zgadzam, 2- raczej się nie zgadzam, 3 – nie mam zdania, 4 – raczej się zgadzam, 5- zgadzam się zdecydowanie

8. Jak ocenia pan akcję “Mężczyzno, zbadaj się!”?

1 bardzo źle, 2, źle, 3- nie wiem, 4- dobrze, 5 – bardzo dobrze

9. Czy poleciłby pan udział w akcji profilaktyki zdrowia “Mężczyzno, zbadaj się!” rodzinie, sąsiadom lub znajomym?

Zdecydowanie tak Raczej tak Raczej nie Zdecydowanie nie Nie wiem

10. Jakie akcje profilaktyczne powinny być organizowane przez Urząd Miasta we współpracy z placówką medyczną Promedica GP?

11. Jakie zmiany proponowałby pan w akcjach profilaktyki zdrowia, aby była ona optymalna dla pacjenta?

Wiek:

Wykształcenie:

Zawód:

Miejsce zamieszkania:

miasto wieś

Na jakie choroby pan choruje przewlekle?

Dobrowolna zgoda na ponowny kontakt

Uprzejmie proszę o możliwość kontaktu za kilka miesięcy.

Wyrażam zgodę na kontakt w sprawie ponownego badania ankietowego za kilka miesięcy. E-mail lub numer telefonu

Pozostawienie danych kontaktowych jest dobrowolne. Dane kontaktowe wraz z kodem umożliwiają powiązanie kolejnego badania z odpowiedziami. Administrator danych: Promedica GP Sp. z o.o., ul. Ewy Szelburg-Zarembiny 19, Bydgoszcz, NIP 554-26-06-902.